Замовлення тестування

заповнюється пацієнтом, батьками пацієнта (або лікуючим лікарем)

Який тип тесту будете проходити?

Який варіант цього тесту потрібен?

лише одна панель
(обрана у списку вище)

комбінація обраної панелі з іншими
(індивідуальний підбір для розширення діагностики)

Ім'я та прізвище досліджуваної особи
англійськими буквами

Дата народження досліджуваної особи

Стать:

жін.

чол.

Хто замовник дослідження?

Ім'я та прізвище замовника
українською мовою

Контактний емейл

Контактний номер телефона

Де саме ви хочете здати?

здати самостійно
(вдома)

Куди вам доставити пробірки
для самостійного забору біоматеріалу

Населений пункт

Номер відділення Нової Пошти

Отримувач

та ж особа ( )

інша особа

Номер телефона отримувача

Прізвище, ім'я (можна і по-батькові) отримувача

здати разом з лікарем-координатором
у клініці Смарт Медікал Центр
(Київ, поряд з метро Мінська)

ПІБ лікаря, який направив вас на тестування
Якщо ви вирішили обстежитися самостійно, не заповнюйте це поле

Куди вам прислати посилання на оплату?

смс/вайбер на вказаний номер

у телеграм

в інстаграм

Ваш аккаунт
НЕ телефон, а ім'я аккаунта